FIV-ICSI:

Es la técnica madre de este tipo de tratamientos. En esta técnica, la fertilización del óvulo por el espermatozoide se produce en un medio artificial como es el laboratorio, pero el proceso de fertilización es totalmente natural, ya que se colocan un promedio de 200.000 espermatozoides alrededor del óvulo, que es penetrado naturalmente por uno de ellos. Así se forman los embriones que luego son transferidos a la cavidad uterina por medio de diferentes tipos de catéteres, mediante un procedimiento sencillo e incruento.

Esta técnica fue desarrollada inicialmente para el tratamiento de la infertilidad causada por obstrucción de las trompas. Sin embargo, a lo largo del tiempo, las indicaciones fueron ampliándose e incorporando todos aquellos casos en los que existe dificultad en el encuentro entre los espermatozoides y el óvulo. Así se han tratado factores masculinos, endometriosis, problemas inmunológicos, esterilidad de origen desconocido, etc. y se han incorporado algunos procedimientos como la criopreservación embrionaria, las técnicas de micromanipulación, la recuperación de espermatozoides, el cocultivo, el "assisted hatching" (extrusión asistida), el diagnóstico genético preimplantacional, etc

PASOS DF LA FIV:
Hiperestimulación ovárica controlada y monitorizacion de la ovulación.
Recuperación de los ovocitos.
Fertilización y cultivo embrionario.
Transferencia embrionaria.
Mantenimiento de la fase lútea.

Hiperestimulación ovárica controlada y monilorización de la ovulación
Si bien los primeros casos de FIV fueron realizados durante ciclos espontáneos, en la actualidad se sabe que los mejores resultados se logran gracias a la posibilidad de poder recuperar un buen número de óvulos. El médico desea optimizar las oportunidades de embarazo en cada intento de HV, por lo que administra medicación para que se desarrollen varios folículos. Tener varios óvulos y varios embriones, dará mayores expectativas de que al menos uno logre implantarse. Esta administración se denomina hiperestimulación ovárica controlada, pues busca el desarrollo multifolicular con un estricto control de su desarrollo para evitar posibles complicaciones.
Para la hiperestimulación se utilizan diversos fármacos. Es muy común que los médicos utilicen primeramente una medicación denominada análogo de GnRH, que al ser administrado durante un tiempo prolongado disminuye los niveles de las hormonas que produce la propia mujer, permitiendo controlar el ciclo con otra medicación dada a la paciente. El análogo de GnRH en general comienza a administrarse en el ciclo anterior a la fertilización, todos los días hasta el día de la aspiración ovocitaria. En algunos pocos casos, el análogo se comienza a administrar desde la menstruación del ciclo de fertilización. Estos esquemas se denominan, respectivamente, largo y corto.

Una vez que la mujer comienza con la mestruación se administran también diariamente las hormonas que estimulan la ovulación. Para ello existen distintos medicamentos, con múltiples esquemas de administración posibles. Actualmente se sabe que los mejores resultados suelen conseguirse con el uso de esquemas que utilizan solamente FSH recombinante. El médico indica un esquema específico para cada paciente (según edad, niveles hormonales, respuestas previas, etc.), de modo que puede diferir entre las distintas mujeres.
En algún momento del ciclo (generalmente a partir del día 8) el médico indica a la paciente hacerse ecografías transvaginales y quizás análisis hormonales. A través de ellos se conoce cómo están respondiendo los ovarios y por lo tanto, cómo se deben ajustar las dosis de los medicamentos. Cuando los folículos han logrado un crecimiento adecuado, se indica la inyección de otra hormona (hCG), con lo que se termina de madurar al ovocito. De 34 a 38 hs después, se procede a la aspiración folicular.

Si bien en la mayoría de los casos se efectúa hiperestimuiación ovárica, es posible que el médico no utilice ninguno de los fármacos previamente descritos, a fin de obtener la maduración de un solo óvulo y por lo tanto, el desarrollo de un solo embrión. Estos ciclos se denominan "espontáneos o naturales", y pueden utilizarse en casos en que no se desee correr riesgos de embarazo múltiple, o cuando haya antecedentes de malas respuestas a la estimulación.

Recuperación ovocitaria

En un principio los ovocitos se recuperaban por punción de los folículos, por medio de una laparoscopia que requería ingreso hospitalario y anestesia general. Actualmente se efectúa por vía transvaginal y guiada con ecografía, lo que ha permitido efectuar esta técnica en forma totalmente ambulatoria con el uso de anestesia local.
Para realizar esto, el médico primero realiza la anestesia local y luego usa un transductor ecográfico vaginal que tiene una guía de punción por donde se introduce la aguja. Esto le permite ver los folículos, puncionarlos y aspirar el contenido, que luego es enviado al biólogo para que determine si se aspiró el óvulo. Este procedimiento se repite con todos los folículos. El número medio de ovocitos recuperados es de 8-9, y el tiempo de duración de la aspiración de unos 30 minutos.

No necesariamente de todos los folículos se recuperan óvulos. Es posible que algunos folículos no tengan óvulos o que los presenten en un estado madurativo, no apto para ser fertilizado. Por esta razón, el número de folículos que se ve en las ecografías de los días previos no es necesariamente el número de óvulos que se recupera.

Fertilización
Una vez que los ovocitos son recuperados, se examinan en el laboratorio y se clasifican según su madurez. Ese mismo día, el marido o la pareja lleva una muestra de semen que se procesa por una técnica denominada swim up o gradientes de Percoll para separar los espermatozoides móviles. Estos espermatozoides se incuban junto con los óvulos en la estufa, a la misma temperatura que la corporal de la mujer.
Después de unas 1 8 horas, los óvulos son examinados para ver si fueron fertilizados. El signo de fertilización es la presencia de dos pronúcleos, el masculino y el femenino.

Lo habitual es continuar el cultivo en el laboratorio durante 48 a 72 horas. Durante ese período, el óvulo fecundado se divide varias veces, por lo que se transforma en un embrión multicelular

Transferencia embrionaria
La transferencia embrionaria es un procedimiento sencillo pero sumamente importante. Se efectúa de forma ambulatoria sin necesidad de anestesia, portando los embriones en un catéter blando que se introduce por el cuello del útero con el fin de depositar los embriones en la cavidad uterina.
Generalmente la transferencia suele efectuarse unos 3 días después de la recuperación de los óvulos.

El número de embriones a transferir es un tema muy debatido. En algunos países se limita a un número máximo. Generalmente depende de las características de los embriones y de la edad de la mujer. Habitualmente, el número es entre 2 y 4.

Mantenimiento de la fase lútea
Se denomina fase lútea a la etapa del ciclo menstrual posterior a la ovulación. En esta etapa normalmente el endometrio (capa interna del útero) se prepara para recibir al embrión por medio de una hormona denominada progesterona.
En las pacientes que recibieron durante la fase folicular el análogo de GnRH los niveles de progesterona suelen ser bajos, por lo que es necesario suplementarlos. Para ello se utilizan geles de aplicación vaginal o inyecciones intramusculares de la hormona.

Unos 14 días despues de la transferencia y si no hubo menstruación, se efectúa el análisis de embarazo. Esta es una etapa de espera que genera mucha ansiedad, por lo que es conveniente efectuar una vida tranquila y realizar actividades que ayuden a la distracción.

RESULTADOS DE LA FIV
Las tasas de embarazo de esta técnica varían principalniente según la edad de la mujer, la causa de la infertilidad, la calidad dee los óvulos, el número de embriones transferidos, la calidad espermática, etc. Globalmente, las tasas de embarazo son aproximadamente de un 30-40% por ciclo iniciado, lográndose más de un 70% después de 4 intentos. Estos resultados se tienen que interpretar conociendo que la tasa de embarazo natural (fisiológico) en las parejas es de 20 a 30%, con lo cual estas técnicas permiten a parejas con muy pocas posibilidades de embarazo espontaneo (1% por ciclo) equipararse a la tasa de fertilidad de la naturaleza.
Sin embargo, los resultados pueden variar entre los distintos centros, así como en un mismo centro en distintas épocas. Esto depende de múltiples factores.
Muchas veces, tras efectuar una FIV sin resultados de embarazo, el médico puede obtener algunas conclusiones que le permiten interpretar mejor la causa de la esterilidad y, en muchos casos, puede efectuar algunas modificaciones para próximos intentos.

RIESGOS DEL PROCEDIMIENTO
Suelen ser procedimientos de bajo riesgo. Los más comúnmente observados son la hiperestimuación ovárica, los embarazos múltiples, el embarazo ectópico, el aborto espontáneo y aquellos originados por la punción.
Estas complicaciones se dan en un muy bajo porcentaje. Algunos pueden ser controlables según la estimulación efectuada. Otros se controlan por el número de embriones a transferir. Algunos, como el embarazo ectópico y el aborto, dependen de factores no modificables por la técnica

Micromanipulación - ICSI (inyección espermática intracitoplasmática)

Si bien la FIV permitió el tratamiento de muchos casos de infertilidad, se veía que en los casos masculinos las tasas de fertilización eran bajas. La técnica dc ICSI consiste en la inyección de un unico espermatozoide en el óvulo (Gráfico 17). Para realizar esto se efectúa un procedimiento idéntico al que se describió previamente para la FIV con una unica variante en la etapa de fertilizacíon: en vez de incubar los espermatozoides con el óvulo, éste es inyectado para introducir un espermatozoide.
Para ello se utiliza un equipo denominado micromanipulador que permite con una pipeta sostener el óvulo y con otra pipeta más delgada inyectarlo. Esta técnica ha abierto una importante posibilidad terapeútica, especialmente para la esterilidad conyugal de origen masculino. Hombres que hasta hace pocos años tenían como únicas alternativas la adopción, la inseminación con semen de banco o la resignación, hoy tienen la posibilidad de un embarazo.

Después de varios años de experiencia con ICSI, se puede considerar que las posibilidades de éxito de esta técnica son similares a la de la FIV convencional en parejas estériles sin alteraciones masculinas.

GIFT. Transferencia de gametos dentro de la trompa de Falopio

El primer embarazo con esta técnica fue publicado en 1984. En este caso se produce la fertilización en un ambiente natural, como lo es la trompa de Falopio. Sin embargo, requiere dos condiciones indispensables para su realizacíon:

· Presencia de por lo menos una trompa sana.
· Factor masculino normal, ya que no se puede objetivar la fertilización en el laboratorio.

La técnica consiste en la canalización con laparoscopia de la trompa de Falopio y la colocación en su interior, a través de un catéter especial, de los gametos (ovocitos y espermatozoides) separados entre si por una burbuja de aire.

Técnicas de recuperación de espermatozoides
En los pacientes con azoospermias es posible recuperar espermatozoides del testículo o de la vía espermática. Actualmente sabemos que en el caso de las azoospermias por obstrucción de la via espermática (azoospermia obstructiva) se pueden recuperar espermatozoides casi en el 100 de los casos, mientras que en las azoospermias no obstructivas (por déficit de la producción) este valor disminuye al 50%. En los casos obstructivos la recuperación habitualmente puede ser realizada por una simple punción del epidídimo o directamente del testículo mientras que en los pacientes con azoospermias no obstructivas generalmente suele ser necesario efectuar una pequeña intervención similar a una biopsia.

Cuando se efectúa una reproducción asistida asociada a la recuperación de espermatozoides, los pasos son similares a los de una FIV con la diferencia de que los espermatozoides deben ser extraídos. En general, la recuperación de espermatozoides se efectúa el mismo día que la aspiración de los óvulos.

Dado que estos espermatozoides tienen muy baja movilidad, deben ser utilizados para una técnica de ICSI, con lo que se logran las mismas tasas de fertilización que con los espermatozoides eyaculados. En algunos casos suele ser posible ccriopreservar (congelar) material recuperado de manera tal que, sí es necesario repetir el procedimiento, se puedan utilizar esos espermatozoides.

Criopreservación de embriones
Como se vio previamente, los procedimientos de reproducción asistida suelen efectuarse con una hiperestimulación ovárica a fin de obtener un buen número de óvulos y embriones. Usualmente el número de embriones que se transfiere está entre 2 y 4 principalmente, según la calidad embrionaria y la edad de la mujer. Si hubiese más embriones de los deseados para transferir, se pueden almacenar por medio de una técnica denominada criopreservación que consiste en mantener los embriones a muy bajas temperaturas, por lo que todas las funciones celulares se detienen pudiendo conservarse en este estado durante muchos años. De esta manera, los embriones criopreservados pueden ser descongelados y utilizados un tiempo después.

Las ventajas de la criopreservación son varias: permite contar con una alternativa para los embriones que no se desean transferir a fin de evitar el riesgo del embarazo múltiple, y además permite incrementar las tasas de embarazo del procedimiento. Esto último se debe a que se están transfiriendo embriones logrados en ciclos previos, como si la pareja realizase más de un ciclo de reproducción asistida. También se disminuyen los costos, ya que para la transferencia de los embriones criopreservados no son necesarias la hiperestimulación ovárica, la recuperación ovocitana y la fertilización in vitro.

La transferencia suele efectuarse durante un ciclo ovulatorio normal de la mujer.

Cocultivo
Con la técnica convencional, la transferencia de los embriones se efectúa a los 2 ó 3 días de la aspiracion de los óvulos, pues no se pueden mantener más tiempo en los medios de cultivo. Por eso se ha desarrollado la técnica del cocultivo, por el cual los embriones se incuban con otras células o con medios especiales, lo que permite mantenerlos durante más días in vitro (en la estufa) desarrollándose y creciendo.

De esta manera sólo los embriones de buena calidad y aptos seguirán su evolución hasta el estado denominado de blastocisto (Gráfico 18). Esto permite la transferencia de un menor número de embriones, lo que disminuye el riesgo de embarazo múltiple, pero con mayor potencial de desarrollo para aumentar las posibilidades de embarazo. Varios estudios han demostrado que los embriones en estado de blastocisto presentan una posibilidad mayor de implantación que los embriones de 48 a 72 hs.

Extrusión asistida (Assisted hatching)

Los embriones están rodeados de una capa denominada zona pelúcida, cíe la cual deben desprenderse para poder implantarse. Esto sucede una vez que el embrion está en la cavidad uterina adelgazando su zona pelúcida gradualmente y ayudado por sustancias producidas por él mismo. Hay evidencias de que algunos embriones pueden carecer de la habilidad para adelgazar y desprenderse de la zona pelúcida. Por esta razón se diseñó un procedimiento denominado extrusión asistida en el cual se le efectúa al embrión una pequeña abertura en la zona pelúcida unos minutos antes de transferirlo, a fin de facilitarle el desprendimiento y la consecuente implantacion.

Esta técnica suele efectuarse en embriones de mujeres de más de 37 años, en embriones con zona pelúda engrosada y en pacientes con fallos previos de FIV en las que se transfirieron embriones aparentemente de buena calidad y no implantaron.

Diagnóstico preimplantacional

Es un procedimiento por el cual se estudia la composición genética del embrión antes de transferirlo.
Para ello se estudian una o dos células de cada embrión que son analizadas con técnicas de diagnóstico rápido, por lo que se obtienen los resultados en el mismo día. Si los embriones presentan alguna anomalía genética, no son transferidos. Está indicado sobre todo en enfermedades genéticas ligadas al sexo, como la hemofilia, o en casos de abortos de repetición.

Donación de ovocitos
Se utiliza cuando la mujer no puede producir óvulos o produce óvulos de mala calidad, incapaces de originar un embrión viable. Este proceso consiste en la fecundación de los óvulos de una donante anónima con el semen del marido de la paciente, obteniendo embriones en el laboratorio y transfiriéndolos al útero. La receptora es tratada con una medicación que prepara el útero para recibir los embriones y permitir su desarrollo.

Los óvulos habitualmente proceden de las mismas mujeres que están realizando un procedimiento de HV y tienen óvulos sobrantes que aceptan donar. En algunos casos las donantes no son pacientes del programa de MV, debiendo en esta situación estimularles la ovulación y realizarles la punción para obtener los óvulos. Previamente, la donante realiza un chequeo y estudios de salud que permiten conocer la compatibilidad.

Todas las técnicas de reproducción asistida de alta complejidad comparten sus diferentes pasos. Sólo difieren en el método de laboratorio a utilizar y en el momento y lugar de la transferencia de gametos y o embriones.


Si bien todos los procedimientos previos a la extracción de óvulos y transferencia embrionaria (consultas, ecografias) serán realizados en la consulta de la Dra. Matarranz en la calle José de Juan 51, la extracción ovocitaria deberá ser realizada en quirófano con la asistencia del laboratorio de Fecundación In Vitro. Este último procedimiento se realizará en Ginefiv (Calle José Silva 18, 28043 Madrid) con la presencia de la Dra. Matarranz, el anestesista y los embriólogos del laboratorio.
                                                                                                                                                                                            SUBIR