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Causas de infertilidad

En algunas oportunidades los factores que impiden un embarazo son fáciles de detectar y resolver, pero en muchos casos son difíciles de identificar y de tratar. Para estas parejas, puede ser necesario realizar una evaluación extensa antes de poder recomendar algún tratamiento. El manejo actual de la infertilidad no es una garantía de embarazo, pero una completa evaluación puede, generalmente, descubrir uno o más factores que reducen la fertilidad. Su médico puede entonces darle una idea razonable de sus probabilidades de lograr un embarazo. La decisión de cual tratamiento seguir, si es que se va a seguir alguno, es estrictamente personal. Algunas veces puede ser necesario suspender temporalmente la terapia. En cualquier caso, las muchas opciones existentes hoy en día, como las técnicas reproductivas avanzadas y la adopción, permiten a la mayoría de las parejas infértiles gozar de la felicidad de ser padres.

FACTOR MASCULINO

En aproximadamente un 40 por ciento de las parejas infantiles, el hombre es el único causante o contribuye a la infertilidad. Por este motivo, el análisis de semen es muy importante. Generalmente se le solicita al hombre que se abstenga de eyacular por al menos 48 horas. Luego de esto, deberá recoger una muestra de semen en un recipiente, obteniéndola por masturbación, ya sea en la consulta del médico o en el domicilio propio. La muestra de semen es examinada bajo un microscopio pare determinar la concentración, motilidad (movimiento), y morfología (aspecto y forma) de los espermatozoides. En general, se recomiendan dos o tres análisis de semen en un periodo de dos a seis meses, ya que la calidad de los espermatozoides puede variar en el tiempo. Estos y otros exámenes ayudan a determinar las características de los espermatozoides respecto de algunas funciones que son necesarias pare una fertilización exitosa.Con frecuencia, un hombre deberá acudir a un urólogo u otro médico que se especialice en infertilidad masculina. El tratamiento para el factor masculino en la infertilidad puede incluir antibióticos para las infecciones, corrección quirúrgica de varicocele (venas varicosas en el escroto) u obstrucción de conductos, hormonas para mejorar la producción de espermatozoides, e inseminación de espermatozoides en la cavidad uterina de la mujer (inseminación intrauterina). La fertilización in vitro (IVF en ingles) y otras técnicas de reproducción asistida también pueden proporcionar tratamientos para el factor masculino de la infertilidad.Si los factores masculinos son severos, pueden no responder al tratamiento. Si esto ocurre, su medico puede discutir el uso de semen de un donante anónimo como otra opción para tener un hijo.

FACTOR TUBÁRICO

Dada la importancia para la concepción de trompas de Falopio no obstruidas y sanas, los exámenes usados para determinar la permeabilidad (apertura) de las trompas son importantes. Los factores tubáricos y/o peritoneales son la causa de alrededor del 35 por ciento de todos los problemas de infertilidad. Si la histerosalpingografia (HSG) muestra trompas obstruidas, puede haber tejido cicatricial. Su médico puede realizar una laparoscopia para determinar si se han formado adherencias en la superficie externa de las trompas y hasta que punto interfieren con la función tubárica.

Dado que por problemas técnicos, la HSG o la laparoscopia pueden erróneamente indicar obstrucción de las trompas, puede ser necesario realizar ambos exámenes para una adecuada evaluación de las trompas de Falopio.

La laparoscopia es parte importante de una exhaustiva evaluación de infertilidad y no debiera ser innecesariamente demorada, especialmente en pacientes que presentan alguna patología ovárica como quistes, etc. En pacientes jóvenes el médico puede posponer la laparoscopia si la HSG muestra trompas abiertas o si se esta tratando otro problema.

Si las trompas están obstruidas o dalladas, a veces se puede corregir el problema mediante cirugía. Aunque muchos problemas tubáricos son corregibles con la cirugía, las mujeres con trompas severamente dañadas tienen tan pocas posibilidades de lograr un embarazo, que rara vez se intenta la cirugía en ellas. Si este es el caso, la fertilización in vitro (IVF) ofrece la mayor esperanza de un embarazo exitoso.

FACTOR OVULATORIO

El patrón menstrual de una mujer puede rebelar datos importantes acerca de la ovulación. La ovulación irregular o anormal es la causa de aproximadamente 25 por ciento de todos los caves de infertilidad. Hacer un registro de la temperatura corporal basal (TCB) es una forma simple y poco costosa de saber si una mujer ovula, aunque actualmente tiene poco. Un registro completo de TCB generalmente reflejara la secreción de progesterona, una hormona producida por los ovarios después de la ovulación. Durante los 12 a 16 días previos al inicio de la menstruación, la progesterona transforma el recubrimiento interno del útero en un ambiente receptivo para la implantación y nutrición del huevo fertilizado.

Para completar un registro de TCB, una mujer debe tomar su temperatura oral cada mañana, tan pronto se despierta, por un periodo mínimo de un mes, y anotar la temperatura diariamente bajo la fecha correspondiente. Normalmente, la liberación de progesterona producida por la ovulación determina un alza en la temperatura de 0.5 a 1 grado, indicando que se ha producido ovulación. Esto ocurre durante la mitad del ciclo menstrual. Si no ha habido ovulación, generalmente la temperatura se mantiene relativamente estable. El registro de TCB no indica en forma directa ovulación o producción de progesterona. Muchos factores no relacionados con el ciclo reproductivo, como el frío o el cansancio, pueden afectar la TCB.

Como mucho, la TCB ayuda a determinar si se produce ovulación y cuando ocurre, pero solo después que la ovulación se ha producido.

Su médico puede recomendar un kilt de predicción de ovulación que se vende sin necesidad de receta, el cual ha sido diseñado pare detectar el alza de hormona luteinizante (LH) en la orina y pare ayudar a predecir el momento de la ovulación. El alza de LH estimula la liberación de óvulos (ovocitos) desde el ovario y la producción de progesterona en el mismo. Su médico también puede hacer una ecografía pélvica pare evaluar la ovulación. Este examen permite ver si los ovarios están produciendo folículos, que contienen óvulos inmaduros (ovocitos). Estos folículos son sacos llenos de líquido situados justo debajo de la superficie ovárica. La ecografía también puede ayudar a documentar el colapso folicular, que implica la liberación del óvulo.

Los resultados del registro de TCB y de los kits para predicción de ovulación pueden sugerir la presencia de problemas como anovulación (falta de ovulación), o producción insuficiente de progesterona, lo cual impide que el huevo fertilizado logre implantarse exitosamente en el revestimiento interno del útero (endometrio).

Otro procedimiento, la biopsia endometrial, también ayuda a evaluar la ovulación. Actualmente no es muy vigente salvo casos concretos, pero de igual forma daremos información sobre el proceso. Este procedimiento es efectuado en la consulta del médico. Justo antes del inicio de la menstruación, se extrae un pequeño trozo de tejido del endometrio, que es la cubierta interna del útero. Este examen puede producir alguna molestia y puede ser que su médico prescribe algún medicamento pare aliviar el dolor, previo al procedimiento. Con frecuencia, se realiza una prueba de embarazo antes de la biopsia para asegurarse que la mujer no esta embarazada. El tejido extraído es preparado en forma especial por un patólogo y examinado bajo el microscopio pare determinar si ha respondido adecuadamente a la producción de progesterona. La biopsia endometrial generalmente se obtiene uno a tres días antes de la fecha en que se espera la menstruación, típicamente el día 26 de un ciclo de 28 días, que es cuando los cambios inducidos por la progesterona son más notorios. La biopsia endometrial también puede ser programada para 12 o 13 días después del alza de LH.

Su médico debe saber la fecha de ovulación o el día de inicio de la siguiente menstruación para interpretar la biopsia. El aspecto del tejido bajo el microscopio puede reflejar un efecto inadecuado de progesterona sobre el revestimiento uterino, lo que se denomina defecto de fase lutea. El tratamiento puede consistir en administrar progesterona o drogas ovulatorias. Los ovarios inician la producción de grandes cantidades de progesterona después de la ovulación. En un ciclo normal, los niveles de progesterona llegan a un máximo alrededor de siete días después de la ovulación. Su médico podría querer medir el nivel en sangre de progesterona en este momento, para lo cual necesita extraer una o varias muestras de sangre. Generalmente se evalúa la progesterona sanguínea entre los días 19 y 23 de un ciclo menstrual de 28 días Un nivel de progesterona lo suficientemente elevado ayuda a confirmar la ovulación. Si una mujer no esta ovulando, se le pueden prescribir medicamentos para estimular la ovulación.

Hasta un 80 por ciento de las mujeres que usan drogas ovulatorias empiezan a ovular en forma regular, y si no tienen otros factores que requieran tratamiento, 40 a 80 por ciento puede quedar embarazada en las primeras seis ovulaciones inducidas. Si la terapia oral falla, se pueden usar drogas mas potentes (administradas por inyección). Además, su médico podría requerir exámenes especiales para determinar por que la mujer no está ovulando. La historia clínica y el examen físico ayudan a determinar cuales exámenes son apropiados.

FACTOR CERVICAL

Algunas condiciones del cuello del útero pueden contribuir a la infertilidad, pero rara vez son la única causa. Para determinar si hay un problema con el cuello del útero, su médico puede recomendar un test postcoital (TPC). Al igual que la biopsia endometrial su utilidad clínica actualmente está muy cuestionada. Este test evalúa el moco cervical, los espermatozoides, y la interacción entre ambos. Se realiza antes de la ovulación, y lo más cerca posible del día de la ovulación. Su medico puede usar un kit de detección de ovulación (elevación de LH) para ayudarle a determinar el día apropiado para el TPC.

En la mitad del ciclo, el moco cervical debe ser claro, incoloro, acuoso, abundante y extensible. Cuando estas condiciones están presentes, los espermatozoides pueden pasar más fácilmente hasta el útero y las trompas de Falopio. Se le solicitara a Ud. y a su pareja que tengan relaciones sexuales en un día particular del ciclo menstrual de la mujer, o el día después del alza de LH en la orina. Previo a acudir a la consulta del médico, la mujer puede ducharse, pero no debe tomar un baño, ducha vaginal o usar ningún tipo de medicamento vaginal, spray, polvo o cremas después del acto sexual. Dos a 8 horas después del acto sexual, se toma una muestra del moco cervical de la mujer, durante un examen pélvico rutinario, y se examina de inmediato bajo el microscopio. Si el moco es de buena calidad y se ha depositado en la vagina un número adecuado de espermatozoides móviles, el examen microscópico debería revelar espermatozoides nadando hacia adelante y en forma progresiva. Si hay un número de espermatozoides móviles inferior al promedio, podría deberse a problemas con la producción de espermatozoides, con la eyaculación en la vagina, con el moco cervical, o a un trastorno inmunológico En este último caso, existen proteínas (anticuerpos) que matan o inmovilizan a los espermatozoides, las cuales están presentes en el moco cervical, en la superficie de los espermatozoides, en el líquido seminal, o en todos ellos. Para detectar estos anticuerpos puede ser necesario efectuar exámenes del moco cervical, de los espermatozoides y de la sangre de ambos miembros de la pareja. Si el moco es de mala calidad, o si la cantidad es insuficiente, puede ser que el cuello del útero no este funcionando adecuadamente. La explicación más plausible es que el examen fue hecho en un momento inapropiado del ciclo menstrual de la mujer. Otra posible causa de una inadecuada producción de moco cervical, puede tener relación con cirugía cervical previa (ej. conización cervical).

Los problemas cervicales generalmente son tratados con antibióticos, hormonas, o por inseminación intrauterina. Es importante para el médico saber si la mujer ha sido sometida previamente a biopsias, cirugía, criocirugía y/o tratamiento con láser del cuello del útero, si ha tenido citoligías anormales, o si su madre ingirió DES (dietilestilbestrol) durante su embarazo.

FACTOR  UTERINO

Una radiografía especial llamada histerosalpingografía (HSG) puede mostrar defectos del interior del útero o de las trompas de Falopio. Se efectúa un HSG después de finalizada la menstruación de la mujer, y antes de la ovulación. Se inyecta un medio de contraste especial a través del cuello del útero. Este llena el útero y las trompas de Falopio, revelando tejido uterino cicatricial, pólipos (levantamientos del revestimiento uterino), miomas, o una anomalía de la forma de la cavidad uterina. Estas alteraciones, que se ven en alrededor del 5 por ciento de las mujeres infértiles, pueden interferir con la implantación del embrión o pueden aumentar la incidencia de aborto. El HSG puede sugerir también obstrucción de las trompas de Falopio. Puede ser necesario realizar cirugía para completar la evaluación y, en lo posible, corregir problemas uterinos estructurales o una obstrucción de las trompas de Falopio. Puede ser recomendable efectuar una histeroscopia para una mejor evaluación o para tratar anomalías detectadas en el HSG.

FACTOR PERITONEAL

El factor peritoneal se refiere a condiciones o anomalías que involucran las superficies peritoneales (peritoneo) de los órganos pélvicos o de la cavidad abdominal, tales como adherencias peritoneales o endometriosis.

La laparoscopia, un procedimiento quirúrgico que permite al médico visualizar los órganos femeninos internos, puede revelar problemas dentro de la cavidad pélvica, tales como tejido cicatricial (adherencias) o endometriosis, que se produce cuando el tejido que normalmente recubre el útero por dentro, empieza a crecer fuera del útero. Este tejido puede crecer sobre cualquier estructura dentro de la pelvis, incluyendo los ovarios, y se encuentra en alrededor del 35 por ciento de las mujeres infértiles que no tienen ninguna otra causa diagnosticable de infertilidad antes de la laparoscopia.

La laparoscopia se efectúa generalmente bajo anestesia general. Durante el procedimiento, un instrumento delgado y con luz propia, parecido a un telescopio, llamado laparoscopio, es introducido a través de una pequeña incisión realizada a nivel de o justo por debajo del ombligo. El médico mira directamente dentro de la cavidad abdominal, e inspecciona los ovarios, trompas, útero y peritoneo (revestimiento de la pelvis). Generalmente se inyecta algún medio de tinción a través del cuello del útero pare determinar si el paso del Útero a las trompas esta permeable. Puede ser necesario efectuar uno o mas cortes pequeños adicionales sobre el área del pubis pare examinar mejor los órganos pélvicos y tratar alguna enfermedad si se la encuentra.

La laparoscopia es la forma más simple de diagnosticar alteraciones peritoneales y tubáricas. Además, una variedad de instrumentos quirúrgicos especializados, incluyendo láser, pueden hoy en día ser usados laparoscópicamente para tratar una amplia gama de condiciones patológicas, incluyendo endometriosis, adherencias, y quistes ováricos. En muchos casos, la laparotomía, que involucra una incisión abdominal y alrededor de seis semanas de recuperación, es innecesaria, ya que muchos problemas pueden ser tratados laparoscopicamente.

INFERTILIDAD INEXPLICADA

En aproximadamente 5 a 10 por ciento de las parejas que buscan un embarazo, todos los exámenes descriptos anteriormente son normales, y en un porcentaje mucho mayor, solo se encuentran alteraciones menores. Muchas de estas parejas pueden decidirse por la opción de someterse a exámenes más intensivos para detectar problemas menos comunes, y más sutiles, que pueden causar infertilidad.

Empíricamente se ha utilizado medicamentos inductores de ovulación y/o inseminación intrauterina para tratar los caves de infertilidad sin explicación, con un éxito limitado. Si no se produce embarazo dentro de tres a seis ciclos de tratamiento, puede ser necesaria una reevaluación de los factores. Cada pareja es un conjunto único de circunstancias, y las probabilidades de éxito de un tratamiento varían ampliamente. Si el tratamiento falla, las parejas tienen todavía como opciones el continuar con la misma terapia, revaluando los factores, y, en la mayoría de los caves, utilizar tecnología de reproducción asistida (TRA), inseminación por donante, o adopción.

A nivel internacional, los programas de TRA tienen una frecuencia de IVF exitosa de un 35 a 65 por ciento (35 a 65 por ciento de probabilidades de obtener un nivel vivo de un único ciclo de IVF). Nuestros resultados muestran una frecuencia de IVF exitosa de 42 por ciento por cada tratamiento. El éxito de la IVF depende de muchos factores, especialmente la edad de la mujer y las causas de su infertilidad. Las parejas que usan la IVF durante tres ciclos de tratamiento, pueden tener hasta un 75 por ciento de probabilidades de obtener un embarazo. Con estas técnicas se puede utilizar la criopreservacion o congelación de embriones. A través de la transferencia a de embriones de donantes se pueden producir embarazos incluso en mujeres que no tienen ovarios.

IMPLICACIONES PSICOLÓGICAS

La infertilidad es una condición médica que tiene muchas repercusiones para las parejas. Uds. pueden experimentar sentimientos como enfado, tristeza, culpa y ansiedad. Estos sentimientos pueden afectar su autoestima y su autoimagen. Pueden encontrar difícil el compartir sus sentimientos con familiares y amigos, lo que puede llevar a aislamiento. Es importante saber que estos sentimientos son normales, y que no se encuentran solos en lo que experimentan. Si bien es responsabilidad de su médico el discutir en forma realista cuales son sus probabilidades de embarazo, solo Ud. y su pareja pueden decidir lo lejos que quieren llegar en sus intentos por concebir. La evaluación y el tratamiento son con frecuencia, y de varias maneras, estresantes. Es importante llegar a una decisión en conjunto respecto de cuales son las metas y los tratamientos aceptables. En muchos casos, el definir cuando se pondrá fin a la terapia también es aconsejable.